Manchester

Manchester

Following the attack on the crowd at the Manchester Arena last week, it has been a hard week for those of us who live in Manchester.  I have decided that orthodontics and blogs are not important.  As a result, I have not written a blog post for next week. But please click through to my blog to find out how you can help  the victims and their families. Continue reading

(Visited 2,807 times, 22 visits today)

Самолигирование: очередной гвоздь в крышку гроба?

Самолигирование: очередной гвоздь в крышку гроба?

В этом посте я рассмотрю статью из последнего номера ADO-DO. Это еще одно исследование, выявившее отсутствие преимуществ самолигируемых брекетов в противовес заявлениям производителей и рекламным слоганам ортодонтических вебсайтов.

Comparative assessment of alignment efficiency and space closure of active and passive self-ligating vs conventional appliances in adolescents: A single center RCT

Songra et al. AJO-DDO 2014; 145:569-78

doi http://dx.doi.org/10.1016/j.ajodo.2013.12.024

Исследование было проведено в Бристоле, на родине художника Бэнкси, работы которого я периодически использую для иллюстрации своего блога.

В исследовании оценивалась эффективность двух типов самолигируемых и классических брекетов в отношении выравнивания и закрытия промежутков после удалений. Это было качественно проведенное и хорошо описанное исследование.

Что они сделали?

Авторы случайным образом распределили 110 пациентов на три группы. Пациентам первой группы были установлены брекеты Damon 3MX (самолигируемые), пациентам второй группы – брекеты In-Ovation (самолигируемые), третьей – брекеты Omni (классические брекеты).

Процессы слепого распределения и сбора данных были проведены по всем стандартам. Для каждого пациента была использована одинаковая последовательность дуг. Авторы также проводили снятие слепков в начале и каждые 12 недель лечения. Они измеряли уровень выравнивания резцов с помощью индекса Литтл. Также измерялась скорость закрытия промежутков после удалений.

Что они обнаружили?

Оценив скорость выравнивания зубов, авторы пришли к выводу, что классические брекеты более эффективны. Разница была клинически значимой, и среднее время выравнивания составило 251 день для классических брекетов, 422 и 399 дней соответственно для Damon и In-Ovation. Разницы в эффективности закрытия промежутков выявлено не было.

В своих рассуждениях авторы очень взвешено рассмотрели полученные результаты. Они отметили, что результаты их исследования подтверждают имеющиеся данные, и делают очевидным отсутствие каких-либо преимуществ самолигируемых брекетов.

Что думаю я?

Это было очередным хорошем исследованием. На сегодняшний день вся наша доказательная база недвусмысленно свидетельствует об отсутствии преимуществ самолигирования.

Это заставляет меня снова задуматься, почему наша специальность порой забывает свои научные основы и принимает методы, основанные на доводах производителей аппаратуры? Я уже обсуждал в блоге эту тему более подробно (In the land of no evidence, is the Salesman King?). Без сомнения, я еще буду возвращаться к данной теме, напоминая специалистам, что перед тем как принимать новые техники, философии и парадигмы, следует для начала дождаться появления доказательных данных.

Необходимо понимать, что, несмотря на то, что наша специальность уже заочно «приняла» самолигирование, на сегодняшний день у нас нет морального права продолжать рекламировать самолигирование пациентам. В скором времени я сделаю пост, содержащий сайты британских ортодонтов, которые зашли особенно далеко в рекламировании самолигирования. Вероятно, это будет интересно. Не пропустите!

 

Songra, G., Clover, M., Atack, N., Ewings, P., Sherriff, M., Sandy, J., & Ireland, A. (2014). Comparative assessment of alignment efficiency and space closure of active and passive self-ligating vs conventional appliances in adolescents: A single-center randomized controlled trial American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 145(5), 569-578 DOI: 10.1016/j.ajodo.2013.12.024

 

 

 

(Visited 1,329 times, 14 visits today)

Самолигирование: новая порция гвоздей!

Самолигирование: новая порция гвоздей или «о, нет: опять этот англичанин с гвоздями!»

Недавно я вернулся из отпуска и сегодня буду писать о наших «старых приятелях» – самолигируемых брекетах. Недавно по этой теме были опубликованы две новые статьи в свободном для доступа журнале The Angle Orthodontist. Этим постом я продолжаю дискуссию, начатую мною ранее и вызвавшую множество разногласий среди коллег.

A multicentre randomised controlled trial to compare the self ligating bracket with a conventional brackets in the UK population:

Part one treatment efficiency DOI: 10.2319/112414837.1

Part two pain. DOI: 10.2319/112414-838.1

Lian O’Dywer; Simon J. Littlewood; Shahla Rahman; R. James Spencer; Sophy K. Barber; Joanne S. Russell.

В этих двух статьях описываются результаты одного исследования; в одной статье оценивается эффективность лечения, а в другой – его болезненность. Моим первой мыслью было сожаление о том, что авторы не объединили эти статьи. В связи с этим обе статьи часто повторяют друг друга. Я же объединю обзор обеих статей в одном посте.

Что они хотели узнать?

Авторы провели рандомизированное контролируемое исследование, чтобы узнать, может ли использование самолигируемых брекетов повысить эффективность ортодонтического лечения и уменьшить его болезненность? Те из вас, кто знаком с темой самолигирования знают, что для рекламы этого типа брекетов используются именно эти доводы.

Исследование было проведено на севере Англии. Отходя от темы, пожалуй, это лучшая часть Великобритании (например, здесь живу я), несмотря на то, что некоторые считают, что тут мрачновато.

The study team on a “good day out” in the North of England

Команда авторов на прогулке в погожий день на cевере Англии

138 пациентов были случайным образом распределены на две группы. У пациентов первой группы использовались брекеты Smart Clip (самолигируемые), у пациентов второй группы – Victory (классические брекеты). Всех пациентов лечили высококвалифицированные ортодонты. Процесс лечения проходил под строгим контролем. Использовалась последовательность дуг, рекомендованная производителем.

Процесс рандомизации и сбора данных соответствовал стандартам.

Изначально исследование было спланировано для оценки эффективности лечения. Важно отметить, что не использовалось дополнительного протокола подсчета уровня болезненности; далее я вернусь к этому аспекту. Полученные данные включали в себя количество посещений, продолжительность лечения, число отклеек брекетов, а также анкеты уровня болезненности лечения. Был проведен статистический анализ данных, однако я думаю, что стоило также провести и мультивариативный анализ эффективности.

Что они обнаружили?

Как и в большинстве других рандомизированных исследований о самолигировании, авторы не выявили различий между действием классических и самолигируемых брекетов. Нижеприведенная таблица содержит данные об эффективности и болезненности лечения. Я не включил сюда информацию об отклейках, поскольку она не представляет особого интереса.

 Smart clipVictoryDifference (95% CI)
Treatment time (months)25.125.80.68 (-1.4,2.7)
Number of visits19.920.30.4 (-1.4,2.2)

Что думаю я?

Я думаю, это было интересным, качественно проведенным и хорошо описанным исследованием. Однако у меня есть некоторые замечания:

  1. Пациенты с самолигируемыми брекетами были в среднем на один год старше, чем пациенты с классическими брекетами.
  2. Использовалась не утвержденная форма анкеты для определения уровня болезненности.
  3. Подсчитывалась только эффективность лечения. Не было использовано специального метода подсчета уровня болезненности. Это означает, что авторы не могли достоверно подсчитать разницу в болезненности между группами.

Мы как читатели должны решить для себя, влияют ли вышеперечисленные минусы на полученные результаты. Я считаю, что более убедительными являются данные в отношении эффективности лечения, нежели в отношении его болезненности. Тем не менее, исследование в очередной раз доказывает, что преимущества самолигируемых брекетов перед классическими практически отсутствуют.

Я думаю, что сегодня интересно обернуться назад и пронаблюдать за развитием и популяризацией самолигирования, изначально преподносившимся как новая парадигма в лечении. Мы также помним заявления о преимуществе данных брекетов, которые мы слышали от производителей и опинион-лидеров. Сегодня же, спустя несколько лет ажиотажа, подогреваемого рекламой, современные исследования говорят о том, что заявления производителей были чрезмерно оптимистичными.

Кстати, насколько мне известно, никто из опинион-лидеров не признает результатов исследований, полагая, что они «чрезмерно критичны».

Также необходимо знать, может ли самолигирование потенциально навредить пациенту. На сегодняшний день доказательств этому нет. Однако лишь со временем мы узнаем, увеличится ли количество рецидивов с принятием новой политики в отношении удалений.

Мне также очевидно, что самолигирование преподносится пациентам и их родителям как более дорогостоящий метод лечения. Являются ли пациенты жертвами подобной рекламы? Каждый сам должен решить это для себя.

Хочет ли кто-нибудь из опинион-лидеров, рекламирующих самолигирование на своих сайтах, прокомментировать этот пост? Тогда просто оставьте комментарий внизу!

(Visited 215 times, 6 visits today)

Пожалуй, последний гвоздь в крышку гроба самолигирования?

Пожалуй, последний гвоздь в крышку гроба самолигирования?

 Насколько известно читателям моего блога, я неоднократно писал о самолигировании. Недавно я прочел новое исследование, в котором оценивалась скорость лечения самолигируемыми системами по сравнению с классическими.

Я начну с подведения итогов того, что мы знаем о самолигировании на сегодняшний день. Это классическая история о появлении нового продукта, его тестировании и последующем разочаровании в нем. В пору активной популяризации самолигирования производители настаивали на ряде преимуществ новой технологии. Эти преимущества были подтверждены первоначальными исследованиями, а затем технология была популяризирована опинион-лидерами (которые обычно и были авторами исследований). Однако несколько лет спустя появились рандомизированные контролируемые исследования, которые, как мы знаем, показали отсутствие каких-либо преимуществ самолигируемых брекетов по сравнению с классическими.

Несмотря на обилие опубликованных ранее данных о самолигировании, в большинстве исследований обращалось внимание только на конкретные аспекты ортодонтического лечения, такие как время закрытия промежутков, выравнивания зубов и устранения глубины прикуса. Насколько я знаю, на сегодняшний день существует только одно исследование, оценивающее эффект самолигирования на продолжительность всего лечения.

Новое исследование провела команда из Греции. Они решили выяснить, способствует ли использование самолигируемых брекетов ускорению лечения? Статья была опубликована в британском The Journal of Orthodontics.

 Treatment duration and gingival inflammation in Angle’s Class I malocclusion patients treated with the conventional straight-wire method and the Damon technique: a single-centre, randomised clinical trial

Eleftherios G. Kaklamanos et al

Journal of Orthodontics: http://dx.doi.org/10.1080/14653125.2017.1316902

Что они сделали?

Это было параллельное рандомизированное исследование с двумя группами пациентов, распределением 1:1 и следующие данными:

Участники: Пациенты с I классом и дефицитом места как минимум 9 мм

Вмешательство: Ортодонтическое лечение с помощью брекетов Damon 3

Группа сравнения: Ортодонтическое лечение с помощью классических брекетов

Измерение: Длительность лечения, гингивальный индекс, PAR-индекс

 Лечение проводил один ортодонт, наблюдая пациентов каждые 6-8 недель. Использовалась предписанная схема рандомизации, распределение осуществлялось путем вскрытия запечатанных конвертов. После включения пациентов в исследование, им сообщали, в какую группу они попадали.

Исследование не было «слепым» для пациентов и ортодонта, однако проводился слепой анализ результатов.

Что они обнаружили?

В исследование было включено 22 пацента (11 в каждой группе). Всем пациентам проводилось лечение без удалений.

На момент начала лечения между случаями не было клинически значимых отличий. В приведенной ниже таблице вы можете видеть результаты лечения:

 Conventional bracketsDamon Brackets
Treatment duration (months)14.5 (95% CI 12.7-16.3)12.25 (95% CI 10.55-13.95)
PAR score00
Gingival Index1.51.5

Разница в продолжительности лечения составляла 2,25 месяца (95% CI -0.40-4.9). Это различие не является статистически значимым, что говорит о том, что использование самолигируемых брекетов не сокращает времени лечения.

Что думаю я?

В своих рассуждениях авторы пишут, что изначально они предполагали, что среднее время лечения составит 24 месяца. Однако по результатам исследования, оказалось, что оно было на несколько месяцев короче. Вероятно, из-за этого авторам было сложно обнаружить различия между группами.

Также необходимо обратить внимание на доверительные интервалы в 95%, несмотря на то, что это указывает на отсутствие различий, мы должны понимать, что это пограничное значение. Коэффециент P, равный 0,09 также говорит о том, что с вероятностью 9% между группами все же имеются различия. К тому же подобные доверительные интервалы слишком широки, что свидетельствует о вероятной погрешности данных. Я думаю, что вышеперечисленные минусы являются следствием малого количества пациентов, включенных в исследование.

Я не могу избавиться от мысли, что несмотря на качество проведенного исследования, количество исследованных пациентов было слишком мало. Это дает мне повод предположить, что, увеличив количество пациентов, авторы могли бы получить статистически значимые различия между группами. Далее я обращаю свое внимание на разницу в длительности лечения, которая составляла 2,25 месяца. Пусть каждый сам решит для себя, является ли такое различие клинически значимым?

 Что я могу заключить?

Интерпретируя полученные данные, я полагаю, что исследование было недостаточно убедительным, и как следствие, я не уверен в выводах исследования.

Прежде, чем адепты самолигирования примутся радоваться результатам, я бы хотел сказать, что данное исследование не вносит изменений в текущие знания о самолигировании. Доказательства того, что самолигируемые брекеты эффективнее классических, по-прежнему отсутствуют.

 

(Visited 83 times, 4 visits today)

O último prego no caixão dos auto-ligáveis…ou não?

 

O último prego no caixão dos auto-ligáveis…ou não?

Os leitores desse blog sabem que eu tenho feito vários “posts” sobre os auto-ligáveis. Recentemente, eu li um novo estudo que avaliou se os auto-ligáveis reduzem o tempo de tratamento.

Eu vou começar esse “post” com um breve resumo do nosso conhecimento sobre os auto-ligáveis. Eu acho que, em muitos aspectos, essa é a clássica estória de descoberta, lançamento de um produto e o teste final acaba mostrando que ele não é melhor do que os outros produtos. Quando os auto-ligáveis foram popularizados os fabricantes dos braquetes fizeram vários anúncios sobre os benefícios da nova tecnologia. Inicialmente esses anúncios foram suportados por estudos retrospectivos. Em seguida foram promovidos por líderes formadores de opinião (que frequentemente faziam os estudos). Finalmente, alguns anos mais tarde, estudos randomizados foram feitos. Como todos nós sabemos, esses estudos mostraram que não existiam vantagens (ou eram muito limitadas) dos braquetes auto-ligáveis sobre os braquetes convencionais.

As revistas têm publicado vários estudos que avaliaram os auto-ligáveis. Ainda que esses estudos tenham aumentado o nosso conhecimento, eles tenderam a se concentrar em fases específicas do tratamento ortodôntico como, por exemplo, a taxa de fechamento de espaço, o alinhamento e a redução da sobremordida. Para o meu conhecimento, só existiu um estudo que avaliou o efeito dos auto-ligáveis sobre o tempo total de tratamento.

Um grupo da Grécia fez esse estudo para descobrir se o uso dos auto-ligáveis resultaria na redução do tempo de tratamento. O Journal of Orthodontics publicou esse artigo.

Treatment duration and gingival inflammation in Angle’s Class I malocclusion patients treated with the conventional straight-wire method and the Damon technique: a single-centre, randomised clinical trial

Eleftherios G. Kaklamanos et al

Journal of Orthodontics: http://dx.doi.org/10.1080/14653125.2017.1316902

O que eles fizeram?

Foi um estudo controlado randomizado com dois grupos e alocação de 1:1. A questão PICO foi:

Participantes: Pacientes com maloclusão de Classe I com deficiência de espaço de pelo menos 9 mm;

Intervenção: Tratamento ortodôntico com braquetes Damon 3;

Comparação: Tratamento ortodôntico com braquetes convencionais;

Resultados: Duração do tratamento, Pontuação no Índice Gengival, Pontuação no PAR.

Um operador tratou todos os pacientes e os atendeu a cada 6 ou 8 semanas.

Eles utilizaram um esquema pré-definido de randomização e a alocação foi ocultada em envelopes.

Eles não puderam “cegar” os pacientes nem o operador para a alocação do tratamento. Mas eles coletaram e analisaram os dados de forma “cega”.

Eles conduziram um cálculo de tamanho de amostra baseado na capacidade de se detectar uma diferença de 4 meses, levando-se em consideração um tempo de tratamento de 24 meses.

O que eles encontraram?

Eles randomizaram 22 pacientes para as duas intervenções (11 para cada). Todos os pacientes foram tratados sem extrações.

Não existiram diferenças entre os grupos ao início do tratamento. Eu incluí os dados do fim do tratamento nessa tabela:

 Conventional bracketsDamon Brackets
Treatment duration (months)14.5 (95% CI 12.7-16.3)12.25 (95% CI 10.55-13.95)
PAR score00
Gingival Index1.51.5

A diferença na duração do tratamento foi de 2,25 meses (95% IC -0.40-4.9) que não foi estatisticamente significante. Isso quer dizer que o uso dos braquetes auto-ligáveis não resultou em redução do tempo de tratamento.

O que eu pensei?

Na discussão eles ressaltaram que foi considerado um tempo médio de tratamento de 24 meses para o cálculo do tamanho da amostra. Porém, no estudo, eles encontraram que esse tempo foi alguns meses menor do que o estimado. Isso pode ter resultado numa possível falta de poder do estudo para detectar uma diferença.

Isso se torna ainda mais relevante quando observamos os intervalos de confiança das diferenças a 95% detectados por eles. Enquanto contém zero (sugerindo que não tem diferença), devemos considerar que isso foi marginal. O valor de P foi de 0,09, sugerindo que existe 9% de probabilidade de aceitar incorretamente que não existe uma diferença. Finalmente, os intervalos de confiança a 95% são bastante amplos, sugerindo que existe incerteza nos dados. Eu acho que todos esses problemas são um efeito do tamanho bem pequeno da amostra do estudo.

Não posso deixar de pensar que, embora o estudo tenha sido bem conduzido, existem receios sobre o pequeno tamanho da amostra. Isso me leva a imaginar que se eles tivessem incluído uma amostra maior, poderia ter existido uma diferença estatisticamente significante. Consequentemente, meu próximo passo é analisar o tamanho do efeito que foi de 2,25 meses. Nós precisamos avaliar se isso é clinicamente significante e isso você que vai decidir.

O que podemos concluir?

Minha interpretação desses dados sugere que esse estudo está, provavelmente, com poder insuficiente. Consequentemente, eu não estou muito confiante em suas conclusões.

Apesar disso, antes dos praticantes dos auto-ligáveis ficarem animados, isso não muda o atual estado do conhecimento sobre os auto-ligáveis. Ainda existe uma ausência de evidência de que esse tratamento seja mais efetivo do que os feitos com os braquetes convencionais.

Traduzido por Klaus Barretto Lopes

Professor Visitante da Universidade de Manchester, Inglaterra, Reino Unido

Instrutor de Ortodontia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil

 

(Visited 2,303 times, 21 visits today)