CBCT vs conventional views in localising impacted canines. Careful with that radiation Eugene: (Revisited).

CBCT vs conventional views in localising impacted canines. Careful with that radiation Eugene: (Revisited).

One of the first posts that I did was on the use of CBCT in localising unerupted teeth.  The AJO-DDO has recently  published an investigation that looks at this subject in greater depth.  As a result, I am updating this post on this important subject. Continue reading

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O AcceleDent aumenta a movimentação dentária em até 50%?

O AcceleDent aumenta a movimentação dentária em até 50%?

Outro dia eu estava olhando para a edição online do AJO-DO e apareceu uma chamada do AcceleDent para uma nova evidência clínica deles. Eu achei que eu devia dar uma conferida de novo..

 

 

 

Esse é o link para a página deles. Você vai ver que eles mencionam três RCTs que suportam o AcceleDent.

Eu decidi dar uma olhada nesses RCTs. Eu já tinha revisado dois deles antes. O primeiro que eu revisei foi um estudo patrocinado pela AcceleDent feito por um consultor da AcceleDent publicado na Seminars in Orthodontics.  No meu post, eu ressaltei que, na minha opinião, esse estudo foi falho e eu ainda não consegui entender por qual motivo o editor da revista publicou esse artigo. O outro artigo investigou a dor. Mais uma vez, eu achei que esse estudo também foi falho, pois ele não incluiu um placebo.

Eu também postei sobre outros estudos feitos por  Miles e Woodhouse. Tais estudos foram muito melhores e mostraram que o AcceleDent não tinha efeito. Porém, a AcceleDent e seus líderes de opinião não os citam…

O estudo mencionado por eles foi publicado no Angle Orthodontist no ano passado e eu o deixei passar.

Vibratory stimulation increases interleukin-1 beta secretion during orthodontic tooth movement

Chidchanok Leethanakul et al

The Angle Orthodontist: January 2016, Vol. 86, No. 1, pp. 74-80.

Eles fizeram esse estudo para investigar os níveis das moléculas pro-inflamatórias do fluido crevicular gengival após a aplicação de força vibratória.

O que eles fizeram?

Eles fizeram um estudo randomizado de boca dividida. A PICO foi:

Participantes: 15 pacientes (11 mulheres e 4 homens) com idades entre 19 e 25 anos e em tratamento ortodôntico que precisavam de retração dos caninos. Os operadores retrairam os caninos utilizando um “power arm” (braço de força) e elásticos;

Intervenção: Eles selecionaram o canino direito ou o esquerdo para ser submetido a estimulação vibratória de um escova de dentes elétrica (NÃO FOI O ACCELEDENT);

Comparação: Boca dividida. Escova de dentes versus ausência de intervenção;

Desfecho: Movimentação dentária.

Eles não deram nenhuma informação sobre o método de randomização, a não ser dizer que o canino direito ou o esquerdo foram selecionados pelo operador. Eles também não forneceram nenhuma informação sobre a ocultação da alocação ou sobre o cálculo do tamanho da amostra. Estes foram problemas fundamentais no relato do estudo.

O método de mensuração não foi claro. Eles afirmaram que a acurácia da mensuração foi de 0,01 mm, mas não nos deixaram saber como calcularam isso.

O que eles encontraram?

Eu só vou examinar os dados da movimentação dentária. Eu os coloquei na tabela a seguir junto com os intervalos de confiança a 95%.

 

Movimentação dentária

 Movimento dentárioDiferença
Controle1,77 (95% IC 1,71-1,8)1.15 (95% IC 1,00-1,2)
Escova de dentes vibratória2,85 (95% IC 2,7-2,9)

Portanto, devido às severas limitações desse estudo, eles encontraram uma diferença significativa na quantidade de movimentação dentária que foi de 1,15 mm em três meses ou 0,38 mm/mês.

O que eu pensei?

Na minha opinião acadêmica, eu achei que esse estudo foi significativamente falho pelas seguintes razões:

  1. Não houve cálculo do tamanho da amostra;
  2. O tamanho da amostra foi muito pequeno. Isso significa que o tamanho do efeito pode estar sujeito à variações individuais;
  3. O investigador “escolheu” os caninos para a intervenção/controle. Isso não parece ser um RCT;
  4. Não houve ocultação da alocação;
  5. Eles forneceram informação limitada sobre os métodos de mensuração e nenhuma informação sobre como eles conduziram a análise de erro.
  6. Nós também precisamos considerar o tamanho do efeito. Ele foi de 1,15 mm num período de três meses, que é 0,38 mm/mês. Eu não sei bem se isso realmente significa “acelerar” a movimentação dentária.

Finalmente, eles não usaram o AcceleDent (custo entre $800 e $1.000), eles usaram uma escova de dentes (custo de $80). Eu sei o que eu usaria…

Resumo

 

Eu coloquei uma tabela com o resumo da evidência dos meus posts sobre esse tópico:

ArtigoTipo de estudoDesfechoResultadoQualidade do artigo
WoodhouseRCTTaxa de alinhamentoSem diferençaAlta
MilesRCTTaxa de alinhamentoSem diferençaAlta
PavlinRCTMovimentação dos caninos0,37mm/mêsMuito baixa
Leethanakul?Movimentação dos caninos0,38mm/mêsMuito baixa
LobreRCTDorMenos dor no curto prazo com o AcceleDent (sem placebo)Baixa

Natureza da evidência

Eu só posso concluir que nós não sabemos se o AcceleDent tem um efeito na movimentação dentária. Porém, a AcceleDent está correta em seu anúncio de um aumento de “até 50%”. Meu fornecedor de banda larga anuncia ” até 200Mb/s”…mas eu tenho muito menos. Entretanto, você precisa decidir sobre o tamanho do efeito e a força da evidência para então decidir se você quer recomendar (vender) esse dispositivo para o seu paciente.

Eu já postei sobre esse assunto várias vezes e eu acho que a característica mais interessantes desses artigos que eu tenho analisado é que os estudos de maior qualidade foram publicados no AJO-DO e no Journal of Dental Research e não mostram efeito. Por outro lado, os estudos que mostram um efeito pequeno, são siginificativamente falhos e publicados em revistas de baixo impacto. Entretanto, essa é claramente uma decisão editorial e eu não vou comentar sobre isso.

Finalmente, eu posso entender perfeitamente por que a AcceleDent não cita a evidência que não suporta o produto deles. Esse é o papel dos vendedores em vender seus produtos e é o nosso papel, como cientistas clínicos, avaliar os anúncios que eles fazem. Entretanto, o silêncio dos clínicos ao venderem o AcceleDent para os pacientes deles, assim como o dos líderes formadores de opinião, é ensurdecedor.

Eu também fico imaginando se já é a hora das sociedades de especialistas fazerem uma declaração sobre os vários métodos de se fazer os “dentes se movimentarem mais rápido”. A Associação Americana de Ortodontia fez isso para os braquetes auto-ligados e tomou a liderança em conduzir esse tipo de trabalho. Tem mais alguém aí?

 

Traduzido por Klaus Barretto Lopes

Professor Visitante da Universidade de Manchester, Inglaterra, Reino Unido

Instrutor de Ortodontia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil

 

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AcceleDent increases tooth movement by up to 50%…

Does AcceleDent increase tooth movement by up to 50%?

The other day I was looking at an online edition of the AJO-DDO.  There was a pop-up from Acceledent that drew attention to their new clinical evidence.  I thought that I should have a look at this again….

 

 

 

 

This is the link to their page. You will see that they specifically mention three RCTs that support AcceleDent.

I decided to look at these trials. I have reviewed two of these before.  The first I did was the AcceleDent sponsored study run by an AcceleDent consultant published in  Seminars in Orthodontics.  In my post, I pointed out that, in my opinion, this study was significantly flawed and I still cannot understand why the journal editor agreed to publish this paper. Another paper investigated pain.  Again, I felt that this was significantly flawed, as the study did not include a placebo.

I have also posted on other studies by Miles and Woodhouse.  These were much better studies that showed no effect of AcceleDent. However, AcceleDent and their Key Opinion Leaders do not appear to quote them..

The study they mentioned was published in the Angle Orthodontist and I must have missed it last year.

Vibratory stimulation increases interleukin-1 beta secretion during orthodontic tooth movement

Chidchanok Leethanakul et al

The Angle Orthodontist: January 2016, Vol. 86, No. 1, pp. 74-80.

They did this study to investigate the levels of pro-inflammatory molecules in the gingival crevicular fluid after the application of a vibratory force.

What did they do?

They did a split mouth randomised trial. The PICO was;

Participants:  15 patients (11females, 4 males) aged 19-25 years having orthodontic treatment that needed canine retraction.  The operators retracted the canines using a power arm and elastics.

Intervention:  They selected the right or left canine to have vibratory stimulation from a powered toothbrush (NOT ACCELEDENT).

Comparison:  Split mouth.  Toothbrush vs no intervention.

Outcome:  Tooth movement

They gave no information on method of randomisation apart from saying that the right or left canine was selected by the operator.  They also did not provide any information on allocation concealment or sample size calculation.  These are fundamental problems in the reporting of a trial.

When I looked at their method of measurement this was not clear.  They stated that the accuracy of their measurement was 0.01mm but did not let us know how they calculated this.

What did they find?

I will only look at the tooth movement data.  I have put this in this table along with the 95% CIs.

Tooth movement

 Tooth movementDifference
Control1.77 (95% CI 1.71-1.8)1.15 (95% CI 1.00-1.2)
Vibrating toothbrush2.85 (95% CI 2.7-2.9)

Therefore, within the severe limitations of this study, they found a significant difference in the amount of tooth movement. This was 1.15mm over three months or 0.38mm/month.

What did I think?

In my academic opinion, I felt that this study was significantly flawed, for the following reasons;

  1. There was no sample size calculation.
  2. The sample size was very low. This means that the effect size may be subject to individual variation.
  3. The investigator “chose” the canines for the intervention/control. This does not appear to be an RCT.
  4. There was no allocation concealment.
  5. They provided limited information on the method of measurement and no information on how they carried out an error analysis.
  6. We also need to consider the effect size.  This was 1.15 mm over three months, that is 0.38mm/month. I am not sure if this is really “speeding up” tooth movement.

Finally, they did not use AccelDent (cost $800-1000) they used a tooth brush (cost $80).  I know what I would use…

Summary

I have put together a summary table of the evidence from my posts on this subject.

PaperType of studyOutcomeResultPaper quality
WoodhouseRCTRate of alignmentNo differenceHigh
MilesRCTRate of alignmentNo differenceHigh
PavlinRCTCanine movement0.37mm/monthv.low
Leethanakul?Canine movement0.38mm/monthv.low
LobreRCTPainLess pain in short term with AcceleDent (no placebo)low

Nature of the evidence

I can only conclude that we do not know if AcceleDent has an effect on tooth movement.  However, AcceleDent are correct in their claim of an increase of “up to 50%”. My broadband provider claims up to 200Mb/s…but I get much less. However, you need to decide on the effect size and the strength of evidence and then decide if you want to recommend (sell) this device to your patients.

I have now posted on this subject several times.  I think that one of the most interesting features of the papers that I have analysed is that the higher quality studies published in the AJO-DDO and Journal of Dental Research do not show an effect. Whereas, those that show a small effect are significantly flawed and published in lower impact journals.  However, this is clearly an editorial decision and I am not going to comment.

Finally, I can fully understand why AcceleDent do not quote the evidence that does not support their product. It is the role of the salesman to sell their product and it is our role as clinician scientists to evaluate their claims.  However, the silence from the clinicians selling AcceleDent to their patients and the Key Opinion Leaders is deafening.

I also wonder if it is time that the specialist societies made a statement on the various methods of “moving teeth faster”.  The AAO did this for self-ligation and took a lead in carrying out this type of work.   Is there anybody out there?

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矯正早期治療はエビデンスベースドか? 「藁に落とした針を探し出せ」? システマティックレビュー

 

矯正早期治療はエビデンスベースドか? 「藁に落とした針を探し出せ」? システマティックレビュー

矯正学でも最も論争となる領域の一つに矯正治療タイミングがある。多くの矯正医が「早期治療あるいは抑制矯正」を自分の臨床の中で紹介し始めている。しかしそれはエビデンスに基づいているだろうか?このシステマティックレビューは私たちに早期矯正治療についての良い情報を提供してくれる。 Continue reading

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As extrações de origem ortodôntica levam a um posicionamento posterior do côndilo?

As extrações de origem ortodôntica levam a um posicionamento posterior do côndilo?

Nos últimos anos eu escrevi várias vezes a respeito de pesquisas sobre extrações de origem ortodôntica. Esse novo estudo tenta descobrir se as extrações influenciam na posição do côndilo numa análise em 3D.

O debate sobre as extrações de origem ortodôntica parece nunca acabar. Existem defensores em ambos os lados da discussão. É interessantemente que a pesquisa científica não respalda a maioria das reinvidicações feitas pelos não extracionistas. Uma dessas reinvidicações é que as extrações e a retração dos incisivos deslocam os côndilos posteriormente. Um grupo do Cairo, Yemen e Arábia Saudita fez esse estudo sobre essa interessante pergunta.

Three-­dimensional­ assessment­ of ­condylar ­position­ and­ joint­ spaces­ after­ maxillary­ first­ premolar ­extraction­ in­ skeletal­ Class­ II malocclusion.

MS Alhammadi et al

Orthodontics and Craniofacial Research: Advance access DOI: 10.1111/ocr.12141

Eles ressaltaram que a maioria das pesquisas sobre esse problema é baseada em análises bi-dimensionais, então eles quiseram melhorar a qualidade dos dados utilizando imagens dos côndilos oriundas de tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC).

Eles se propuseram a:

“Avaliar o efeito das extrações dos pré-molares e da retração dos incisivos na articulação temporomandibular (ATM)”.

O que eles fizeram?

Eles fizeram um estudo prospectivo e a PICO foi:

Participantes: Trinta e dois participantes com idades entre 18 e 25 anos de idade com maloclusão de Classe II esquelética, maxilla protruída e mandíbula normal.

Intervenção: Tratamento ortodôntico com extrações de pré-molares superiores e retração dos incisivos.

Comparação: Esse foi um estudo de antes e depois. Não teve um grupo controle.

Desfecho: Posição do côndilo.

Eles fizeram um cálculo do tamanho da amostra baseado numa mudança de 30% na posição do côndilo.

Eles obtiveram as TCFC e mediram a posição da ATM ao início e ao final do tratamento.

O que eles encontraram?

Eles encontraram que existiu um posicionamento posterior do côndilo estatisticamente significante após o tratamento. Essa mudança no posicionamento resultou num aumento do espaço articular anterior e uma diminuição do espaço articular posterior. Entretanto, nenhum participante desenvolveu disfunção da ATM (DTM).

Eu incluí os dados relevantes nessa tabela:

 Pré-tratamentoPós-tratamento
Posição condilar A-P5,77 (4,47-7,06)6,82 (5,42-8,22)
Espaço articular anterior3,1 (2,39-3,81)3,9 (3,12-4,68)
Espaço articular posterior2,78 (2,4-3,09)2,23 (1,96-2,5)

 

Você pode perceber que os intervalos de confiança a 95% se sobrepõem. Entretanto, isso nem sempre significa que as diferenças não são estatisticamente significantes.

O que eu pensei?

Eu pensei bastante nesse estudo por conta das suas conclusões. Eu vou discutir isso em termos de desenho, análise e interpretação.

Eu acho que o desenho foi bom por ser um estudo prospectivo que coletou todos os dados sobre os participantes. Entretanto, o tamanho da amostra foi pequeno. Eu também tenho algumas preocupações com relação à análise dos dados, pois ela foi simplista. Idealmente, eles deveriam ter feito uma análise de regressão. Isso teria levado em consideração características como overjet inicial, gênero e quantidade de retração. Todas essas variáveis são importantes.

Entretanto, minha maior preocupação é a ausência de um grupo controle que poderia ter sido composto por pacientes que fizeram o tratamento extrações. De fato, a única forma de responder a pergunta desse estudo seria incluindo esse grupo.

Minha outra preocupação é se as diferenças que eles encontraram foram clinicamente significantes. Eu não sei muito bem se as diferenças seriam menores se os intervalos de confiança fossem mais amplos. Isso significa que existe um alto nível de incerteza nesses dados.

O que posso concluir?

Mesmo sendo mais fácil simplesmente descartar os resultados por conta dos problemas que eu levantei, eu acho que é importante que eles chegaram perto de achar uma informação interessante. Esse estudo não tem poder suficiente para mudar os procedimentos clínicos. Mesmo assim, eles investigaram uma pergunta interessante que deve ser pesquisada com estudos maiores e mais robustos.

 

Traduzido por Klaus Barretto Lopes

Professor Visitante da Universidade de Manchester, Inglaterra, Reino Unido

Instrutor de Ortodontia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil

 

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